ПРИЛОЖЕНИЕ № 9
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от ______________ № ________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 8
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования»

Заявление №____________________

Заявление о предоставлении мест детям в организациях, реализующих образовательные программы дошкольного образования

Прошу предоставить моему ребенку место в детском саду и сообщаю следующие сведения:
1.	Сведения о ребенке
1.1.	Фамилия: ___________________________________
1.2.	Имя: _______________________________________
1.3.	Отчество (при наличии): ________________________________
1.4.	Дата рождения: ______________
1.5.	Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:
1.5.1.	 Серия: __________   1.5.2.  Номер: _____________
2.	Сведения о заявителе
2.1.	Фамилия: __________________________
2.2.	Имя: ______________________________
2.3.	Отчество (при наличии): __________________________
3.	Способ информирования заявителя
3.1.	Адрес регистрации:_________; _____________ (обл.); ________(г.); ______________ (ул.); Дом: ______; Квартира: _______
3.2.	Адрес проживания: ________; _____________ (обл.); ________(г.); ______________ (ул.); Дом: ______; Квартира: _______
3.3.	Телефонный звонок (номер телефона): __________________
3.4.	Электронная почта (E-mail): ______________________
3.5.	Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона): __________
4.	Право на вне-/первоочередное предоставление места для ребенка в д/с
4.1. Внеочередное - _____	4.2. Первоочередное - ______
5.	Предпочтения Заявителя
5.1.	Предпочитаемые детские сады (указать не более 5):  
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
5.2.	Предлагать только д/с, указанные в заявлении – ______
5.3.	Предпочитаемый режим пребывания в д/с: 
5.3.1.	Полный день – _____ 5.3.2. Круглосуточное пребывание – ______
5.3.3. Кратковременное пребывание – _______ 
5.4.	В случае отсутствия постоянного места, прошу предоставить временное место – ____
5.5.	Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с: _____________
6.	Направленность группы: Без ограничений
6.1 В случае отсутствия места в группах компенсирующей, комбинированной направленностей (для детей с ограниченными возможностями здоровья), оздоровительной направленности прошу предоставить место в группе общеразвивающей направленности (настоящий подпункт не распространяется на заявителей, претендующих на предоставление места для ребенка в детском саду в группах оздоровительной направленности – для детей с туберкулезной интоксикацией) – ______
7.	Дата и время регистрации заявления: 
8.	Вид заявления: 
8.1.	Первичное – ______
8.2.	Перевод – ________
В случае изменения данных, указанных в заявлении, обязуюсь лично уведомить МФЦ и при невыполнении настоящего условия не предъявлять претензий.
На обработку персональных данных согласен(-на)__________________
Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю _______
Подпись специалиста МФЦ, принявшего заявление _________________

Первый заместитель главы
 городского округа Самара                                                              В.В.Кудряшов